医療機関からのPET／CT検査申し込み

• FDG PET/CT検査
• アミロイドPET/CT検査

FAXにて検査日のご予約をお願いいたします。概ね２０分以内に予約日時をFAXにて返送します。

なお、ご予約に際しては、以下の該当する検査の書類一式をダウンロードのうえ、保険適用要件を必ずご確認ください。

• FDG PET/CT検査
• アミロイドPET/CT検査

FDG PET/CT検査

• 書類一式ダウンロード（FDG PET/CT）

医療機関へのお願い

• 「FAX予約 PET/CT検査申し込み書」、「PET/CT検査申し込み票（診療情報提供書）」をFAXしてください。
  FAX受付後、概ね２０分以内に検査日時をFAXで返送いたします。
• 「説明書及び同意書」について患者さんへご説明いただき、検査への同意をご確認ください。
  （患者さんと貴院控え用で２部ございます。）
• 下記４点を患者さんへお渡しいただき、当日必ずご持参いただくようお伝えください。
  1. ①PET/CT検査申し込み票（診療情報提供書）＜高齢者医療センター送付用＞
  2. ②「説明書及び同意書」＜患者さん控え＞
  3. ③予約票（連携医用）
  4. ④当日の流れ

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FDG PET/CT検査の保険適用要件

1. 悪性腫瘍（早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む）
   他の検査、画像診断により病期、転移、再発の診断が確定できない患者
2. 心サルコイドーシス
   心サルコイドーシスの診断（心臓以外で類上皮細胞肉芽腫が陽性でサルコイドーシスと診断され、かつ心臓病変を疑う心電図又は心エコー所見を認める場合に限る）又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者
3. 血管炎
   高安動脈炎等の大型血管炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断がつかない患者
4. その他
   難治性部分てんかんで外科治療を前提とする場合
   虚血性心疾患による心不全で、他の検査で判断がつかない場合

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保険適用とならない場合

• 画像診断や腫瘍マーカー検査を行っていない
• スクリーニング目的である
• 病名が「疑い」である
• 健康診断目的

アミロイドPET/CT検査

2023年12月20日より、「アルツハイマー病による軽度認知障害及び軽度の認知症の進行抑制」の効能・効果で、「レカネマブ（レケンビⓇ点滴静注）」が保険適用となりました。これに伴い、「レカネマブ（レケンビⓇ点滴静注）」投与の要否を判断する目的で、且つアミロイドβプラークの存在を確認する場合において、脳アミロイドPET/CT検査が保険適用になりました。

• 書類一式ダウンロード（アミロイドPET/CT）

医療機関へのお願い

• 「FAX予約 PET/CT検査申し込み書」、「申込確認書」、PET/CT検査申し込み票（診療情報提供書）」をFAXしてください。
  FAX受付後、概ね２０分以内に検査日時をFAXで返送いたします。
• 「説明書及び同意書」について患者さんへご説明いただき、検査への同意をご確認ください。
  （患者さんと貴院控え用で２部ございます。）
• 下記４点を患者さんへお渡しいただき、当日必ずご持参いただくようお伝えください。
  1. ①PET/CT検査申し込み票（診療情報提供書）＜高齢者医療センター送付用＞
  2. ②「説明書及び同意書」＜患者さん控え＞
  3. ③予約票（連携医用）
  4. ④当日の流れ

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保険適用要件

1. 「レカネマブ（レケンビ®）」投与の検討を目的とする場合
2. 脳脊髄液検査を行っていないこと